Miejscowość, data

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Imię i nazwisko konsumenta(-ów)

Adres konsumenta(-ów)

Supreme Andrzej Augustynowicz

ul. Wilsona 40/5

45-429 Opole

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Ja/My (*)………………….……………niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*)odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ………………………………..……

umowy dostawy następujących rzeczy(*) …………………………………………………………..

umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej usługi(*)……………………………………………………………………..…………………………..

Data zawarcia umowy1/odbioru2(*)………………………………………..……………….

……………………………………

Podpis konsumenta(-ów)

(*) Niepotrzebne skreślić

1 podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług

2 podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru